長期小劑量激素副作用吸入性糖皮質激素的不良反應及其治療
一、吸入激素(ics)是哮喘治療首選用藥
目前，吸入型糖皮質激素是長期控制哮喘非常有效的藥物，在國內外哮喘治療指南中推薦將小劑量的吸入激素用于輕
度持續性哮喘的治療，中劑量的吸入型激素或與中小劑量的β2腎上腺受體激動劑聯合用于中度哮喘的治療，對于應用中等劑量的激素聯合長效β2腎上腺受體激動劑不能有效控制的重度持續性哮喘才推薦吸入高劑量的糖皮質激素。治療效果是肯定的。
哮喘是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，嚴重危害著人們的健康。在我國哮喘病發病率約為1％，兒童為2％左右，并有逐年上升態勢。自90年代初以來，由于明確了哮喘的本質是一個以t淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和肥大細胞為主的慢性氣道炎癥，而防治的重點應放在氣道抗炎（重點是吸入糖皮質激素）以來，哮喘的防治取得了較大的成效。
吸入糖皮質激素是哮喘長期治療的首選藥物。
二、吸入激素的藥理作用
吸入激素的藥理作用在于呼吸道局部的抗炎活性，它應用可以說是迄今哮喘治療史上最重要的進步。由美國國家衛生院和聯合國世界衛生組織共同組織了“全球哮喘防治創議委員會（globalinitiativeforasthma,gina）”并于1995年發表了《哮喘全球防治戰略指南》，并逐年修訂（目前2008年最新方案已出），由于gina指南的推廣應用，使哮喘的發作頻率、嚴重程度、住院率及醫療費用明顯下降。（gina官方網站：//www.ginasthma.org）
美國《變態反應、哮喘和免疫學年鑒》于2005年1月24日發表了start（inhaledsteroidtreatmentasregulartherapyinearlyasthma，早期哮喘常規吸入糖皮質激素進行治療）研究的最新結果，研究結果給出了吸入糖皮質激素布地奈德（budesonide，pulmicort，商品名普米克）為期3年的安全治療數據。以往的研究發現，無論對于成人還是兒童，ics用于哮喘的長期治療都具有良好的耐受性，start研究是迄今最大的哮喘對照臨床研究，其納入的患者超過7000例，遍布32個國家，年齡跨度為5～66歲。中國大陸作為start研究的重要參與者，入選病例數達到全球的12%以上。患者除了接受日常哮喘治療外，還隨機接受每日1次布地奈德或安慰劑的治療。其中，布地奈德通過turbuhaler（都保）吸入器使用，每日1次，兒童日劑量為200μg，成人日劑量為400μg。
臨床研究中布地奈德治療組患者獲得的臨床益處有：將最嚴重的哮喘相關事件風險降低44%；改善哮喘控制，將每年無哮喘癥狀的天數增加至14.1天以上；住院天數減少69%；急診治療減少67%；門診治療減少36%。2006年，bateman教授在一項“獲得理想的哮喘控制（goal）”全球多中心臨床研究中，設計了哮喘“完全控制”和“良好控制”兩項標準。goal研究結果表明，使用ics加長效β2受體激動劑（long-actingβ2-agonist，laba）的聯合制劑氟替卡松與沙美特羅聯合（商品名，舒利迭）吸入治療數周至數月后，大多數哮喘患者可獲得完全控制或良好控制。
目前各種或長期或短期的研究均已顯示，盡早以ics開始治療有助于改善肺功能、哮喘控制以及呼吸道炎癥。這最終可以減少維持用藥量和長期治療的用藥負擔。因此，基于許多大樣本、多中心、隨機對照臨床研究的結論，2008年最新版的gina指南明確指出：ics是哮喘長期治療管理的首選藥物！
三、吸入性糖皮質激素的不良反應及其治療
吸入糖皮質激素引起的主要是局部不良反應，主要有：聲音嘶啞或發音困難、口咽真菌感染、反射性咳嗽、口周皮炎、口干和舌體肥厚。咽喉刺激、聲音嘶啞或發音困難的原因可能與吸入的藥物微粒刺激咽喉部粘膜有關。應用吸糖皮質激素的部分患者有發音困難，1／3的患者通過壓力定量吸入器（pmdi）吸入二丙酸倍氯米松或布地奈德時會出現劑量依賴性聲嘶，而使用丙酸氟替卡松及干粉吸入劑者聲嘶的發生率更高。發音困難可能是由于激素引起聲帶肌肉病變，停止吸入激素后可以好轉。口咽真菌鏡下檢驗大約25％～30％陽性，成人鵝口瘡發生率5％，在兒童僅為1％。部分不良反應與患者局部的免疫力下降有關，多見于口腔衛生差或合并其他疾病或接受其他治療者（如糖尿病、合用免疫抑制劑）。反射性咳嗽發生率低，可能與吸入性激素的非特異性刺激有關，加用儲霧罐可減輕癥狀。口周皮炎為吸入裝置對局部皮膚直接刺激造成的，與吸入裝置的類型有關，癥狀嚴重的患者應更換裝置并局部使用紅霉素或甲硝唑。口干與聯合使用吸入性激素和長效β2激動劑有關。舌體肥厚見于霧化二丙酸倍氯米松治療的兒童，為激素促進舌體肌肉肥厚和局部脂肪聚集造成的。
吸入性激素的局部不良反應一般認為是可耐受的問題。但是較嚴重的局部不良反應常會影響患者治療的依從性。某些局部不良反應呈劑量依賴性，因此最好使用吸入皮質激素的最低有效劑量；部分局部不良反應與裝置有關，應考慮更換吸入裝置類型。吸入用藥后立即用清水漱口不但可減輕或避免局部不良反應，而且還可減少由藥物從口咽部吸收而引起的全身不良反應，所以常規建議吸藥后清洗口腔、漱口和洗臉。如果發生局部不良反應不能耐受，停止吸入糖皮質激素即可減輕癥狀或逆轉。
四、長期使用糖皮質激素小劑量負作用大嗎
長期大量應用糖皮質激素可引起一系列不良反應，糖皮質激素的副作用主要包括以下幾點：
糖皮質激素的副作用之一：物質代謝和水鹽代謝紊亂
長期大量應用糖皮質激素可引起物質代謝和水鹽代謝紊亂，出現類腎上腺皮質功能亢進綜合征，如浮腫，低血鉀，高血壓，糖尿，皮膚變薄，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，多毛，痤瘡，肌無力和肌萎縮等癥狀，一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。但肌無力恢復慢且不完全。低鹽，低糖，高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可減輕這些癥狀。此外，糖皮質激素由于抑制蛋白質的合成，可延緩創傷病人的傷口愈合。在兒童可因抑制生長激素的分泌而造成負氮平衡，使生長發育受到影響。
糖皮質激素的副作用之二：誘發或加重感染
糖皮質激素可抑制機體的免疫功能，且無抗菌作用，故長期應用常可誘發感染或加重感染，可使體內潛在的感染灶擴散或靜止感染灶復燃，特別是原有抵抗力下降者，如腎病綜合征，肺結核，再生障礙性貧血病人等。由于用糖皮質激素時病人往往自我感覺良好，掩蓋感染發展的癥狀，故在決定采用長程治療之前應先檢查身體，排除潛在的感染，應用過程中也宜提高警惕，必要時需與有效抗菌藥合用，特別注意對潛在結核病灶的防治。
糖皮質激素的副作用之三：消化系統并發癥
gucocorticoid能刺激胃酸，胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發或加劇消化性潰瘍，糖皮質激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現突發出血和穿孔等嚴重并發癥，應加以注意。長期使用時可使胃或十二指腸潰瘍加重。在合用其他有胃刺激作用的藥物（如aspirin,indometacin,butazolidin）時更易發生此副作用。對少數患者可誘發胰腺炎或脂肪肝。
糖皮質激素的副作用之四：心血管系統并發癥
長期應用糖皮質激素，由于可導致鈉，水潴留和血脂升高，可誘發高血壓和動脈粥樣硬化。
糖皮質激素的副作用之五：骨質疏松及椎骨壓迫性骨折
骨質疏松及椎骨壓迫性骨折是各種年齡患者應用糖皮質激素治療中嚴重的合并癥。肋骨與及脊椎骨具有高度的梁柱結構，通常受影響最嚴重。這可能與糖皮質激素抑制成骨細胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內鈣的吸收以及增加骨細胞對甲狀旁腺素的敏感性等因素有關。如發生骨質疏松癥則必須停藥。為防治骨質疏松宜補充維生素d（vitamind），鈣鹽和蛋白同化激素等。
糖皮質激素的副作用之六：神經精神異常
糖皮質激素可引起多種形式的行為異常。如欣快現象常可掩蓋某些疾病的癥狀而貽誤診斷。又如神經過敏，激動，失眠，情感改變或甚至出現明顯的精神病癥狀。某些病人還有自殺傾向。此外，糖皮質激素也可能誘發癲癇發作。
糖皮質激素的副作用之七：白內障和青光眼
糖皮質激素能誘發白內障，全身或局部給藥均可發生。白內障的產生可能與糖皮質激素抑制晶狀體上皮na+-k+泵功能，導致晶體纖維積水和蛋白質凝集有關。糖皮質激素還能使眼內壓升高，誘發青光眼或使青光眼惡化，全身或局部給藥均可發生，眼內壓升高的原因可能是由于糖皮質激素使眼前房角小梁網結構的膠原束腫脹，阻礙房水流通所致。
盡管大劑量的應用糖皮質激素可起到抗炎，抗過敏，抗中毒，抗休克的作用，但考慮其巨大的副作用患者用藥時還需謹慎。另外糖皮質激素對待腎病的治療只能起到抗炎的作用，解決不了腎臟缺血缺氧及血流通暢的問題，更不能對已經硬化的腎小球進行降解。所以若想治療腎臟疾病還應尋求針對正在纖維化的腎臟的擴血管，抗炎，抗凝，降解的綜合規范治療方法。
