類風濕吃藥后消瘦的原因 類風濕的治療方式
一、類風濕吃藥后消瘦的原因
這個可能是藥物原因導致消瘦，可以停藥后觀察看看。
臨床表現
1.好發人群
女性好發，發病率為男性的2～3倍。可發生于任何年齡，高發年齡為40～60歲。
2.癥狀體征
可伴有體重減輕、低熱及疲乏感等全身癥狀。
(1)晨僵早晨起床時關節活動不靈活的主觀感覺，它是關節炎癥的一種非特異表現，其持續時間與炎癥的嚴重程度成正比。
(2)關節受累的表現①多關節受累呈對稱性多關節炎(常≥5個關節)。易受累的關節有手、足、腕、踝及顳頜關節等，其他還可有肘、肩、頸椎、髖、膝關節等。②關節畸形手的畸形有梭形腫脹、尺側偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕扣花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關節半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。③其他可有正中神經/脛后神經受壓引起的腕管∕跗管綜合征，膝關節腔積液擠入關節后側形成腘窩囊腫(baker囊腫)，頸椎受累(第2、3頸椎多見)可有頸部疼痛、頸部無力及難以保持其正常位置，寰樞關節半脫位，相應有脊髓受壓及椎基底動脈供血不足的表現。
(3)關節外表現①一般表現可有發熱、類風濕結節(屬于機化的肉芽腫，與高滴度rf、嚴重的關節破壞及ra活動有關，好發于肘部、關節鷹嘴突、骶部等關節隆突部及經常受壓處)、類風濕血管炎(主要累及小動脈的壞死性小動脈炎，可表現為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經病變等)及淋巴結腫大。②心臟受累可有心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結節、心肌炎、冠狀動脈炎、主動脈炎、傳導障礙，慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化等表現。③呼吸系統受累可有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈炎、間質性肺疾病、結節性肺病等。④腎臟表現主要有原發性腎小球及腎小管間質性腎炎、腎臟淀粉樣變和繼發于藥物治療(金制劑、青霉胺及nsaids)的腎損害。⑤神經系統除周圍神經受壓的癥狀外，還可誘發神經疾病、脊髓病、外周神經病、繼發于血管炎的缺血性神經病、肌肥大及藥物引起的神經系統病變。⑥貧血是ra最常見的關節外表現，屬于慢性疾病性貧血，常為輕至中度。⑦消化系統可因ra血管炎、并發癥或藥物治療所致。⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有鞏膜炎，可能由血管炎所致。還可有干燥性結膜角膜炎、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔、角膜溶解。
(4)felty綜合征1%的ra患者可有脾大、中性粒細胞減少(及血小板減少、紅細胞計數減少)，常有嚴重的關節病變、高滴度的rf及ana陽性，屬于一種嚴重型ra。
(5)緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征(rs3pe)男性多見，常于55歲以后發病，呈急性發病，有對稱性腕關節、屈肌腱鞘及手小關節的炎癥，手背可有凹陷性水腫。晨僵時間長(0.5～1天)，但rf陰性，x線多沒有骨破壞。有56%的患者為hla-b7陽性。治療上對單用nsaids藥物反應差，而小劑量糖皮質激素療效顯著。常于1年后自發緩解，預后好。
(6)成人still病(aosd)以高熱、關節炎、皮疹等的急性發作與緩解交替出現的一種少見的ra類型。因臨床表現類似于全身起病型幼年類風濕關節炎(still病)而得名。部分患者經過數次發作轉變為典型的ra。
(7)老年發病的ra常>65歲起病，性別差異小，多呈急性發病，發展較快(部分以oa為最初表現，幾年后出現典型的ra表現)。以手足水腫、腕管和跗管綜合征及多肌痛為突出表現，晨僵明顯，60%～70%rf陽性，但滴度多較低。x線以骨質疏松為主，很少侵襲性改變。患者常因心血管、感染及腎功能受損等合并癥而死亡。選用nsaids要慎重，可應用小劑量激素，對慢作用抗風濕藥(saard)反應較好。
二、類風濕的檢查方式
檢查
1.實驗室檢查
(1)一般檢查血、尿常規、血沉、c-反應蛋白、生化(肝、腎功能)、免疫球蛋白、蛋白電泳、補體等。
(2)自身抗體ra患者自身抗體的檢出，是ra有別于其他炎性關節炎，如銀屑病關節炎、反應性關節炎和骨關節炎的標志之一。目前臨床常用的自身抗體包括類風濕因子(rf-igm)、抗環狀瓜氨酸(ccp)抗體、類風濕因子igg及iga、抗核周因子、抗角蛋白抗體，以及抗核抗體、抗ena抗體等。此外，還包括抗ra33抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構酶(gpi)抗體，抗p68抗體等。
(3)遺傳標記hla-dr4及hla-dr1亞型。
2..影像學檢查
(1)x線片關節x線片可見軟組織腫脹、骨質疏松及病情進展后的關節面囊性變、侵襲性骨破壞、關節面模糊、關節間隙狹窄、關節融合及脫位。x線分期：①ⅰ期正常或骨質疏松;②ⅱ期骨質疏松，有輕度關節面下骨質侵襲或破壞，關節間隙輕度狹窄;③ⅲ期關節面下明顯的骨質侵襲和破壞，關節間隙明顯狹窄，關節半脫位畸形;④ⅳ期上述改變合并有關節纖維性或骨性強直。胸部x線片可見肺間質病變、胸腔積液等。
(2)ct檢查胸部ct可進一步提示肺部病變，尤其高分辨ct對肺間質病變更敏感。
(3)mri檢查手關節及腕關節的mri檢查可提示早期的滑膜炎病變，對發現類風濕關節炎患者的早期關節破壞很有幫助。
(4)超聲關節超聲是簡易的無創性檢查，對于滑膜炎、關節積液以及關節破壞有鑒別意義。研究認為其與mri有較好的一致性。
3.特殊檢查
(1)關節穿刺術對于有關節腔積液的關節，關節液的檢查包括：關節液培養、類風濕因子檢測、抗ccp抗體檢測、抗核抗體等，并做偏振光檢測鑒別痛風的尿酸鹽結晶。
(2)關節鏡及關節滑膜活檢對ra的診斷及鑒別診斷很有價值，對于單關節難治性的ra有輔助的治療作用。
三、類風濕的鑒別診斷方式
鑒別診斷
1.骨關節炎
多見于中、老年人，起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關節易受累，而掌指、腕及其他關節較少受累。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小于半小時。雙手受累時查體可見heberden和bouchard結節，膝關節可觸及摩擦感。不伴有皮下結節及血管炎等關節外表現。類風濕因子多為陰性，少數老年患者可有低滴度陽性。
2.銀屑病關節炎
銀屑病關節炎的多關節炎型和類風濕關節炎很相似。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變，或伴有銀屑病家族史。常累及遠端指間關節，早期多為非對稱性分布，血清類風濕因子等抗體為陰性。
3.強直性脊柱炎
本病以青年男性多發，以中軸關節如骶髂及脊柱關節受累為主，雖有外周關節病變，但多表現為下肢大關節，為非對稱性的腫脹和疼痛，并常伴有棘突、大轉子、跟腱、脊肋關節等肌腱和韌帶附著點疼痛。關節外表現多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導阻滯障礙及主動脈瓣閉鎖不全等。x線片可見骶髂關節侵襲、破壞或融合，患者類風濕因子陰性，并且多為hla-b27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發病傾向。
4.系統性紅斑狼瘡
本病患者在病程早期可出現雙手或腕關節的關節炎表現，但患者常伴有發熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統表現，而關節炎較類風濕關節炎患者程度輕，不出現關節畸形。實驗室檢查可發現多種自身抗體。
5.反應性關節炎
本病起病急，發病前常有腸道或泌尿道感染史。以大關節(尤其下肢關節)非對稱性受累為主，一般無對稱性手指近端指間關節、腕關節等小關節受累。可伴有眼炎、尿道炎、龜頭炎及發熱等，hla-b27可呈陽性而類風濕因子陰性，患者可出現非對稱性骶髂關節炎的x線改變。
四、類風濕的治療方式
治療
類風濕關節炎治療的主要目的在于減輕關節炎癥反應，抑制病變發展及不可逆骨質破壞，盡可能保護關節和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或低疾病活動度的目標。
治療原則包括患者教育、早期治療、聯合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。
1.患者教育
使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫生配合治療。
2.一般治療
關節腫痛明顯者應強調休息及關節制動，而在關節腫痛緩解后應注意早期開始關節的功能鍛煉僵直。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關節癥狀。
3.藥物治療
方案應個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。
(1)非甾類抗炎藥有抗炎、止痛、解熱作用，是類風濕關節炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。
(2)抗風濕藥(dmards)又被稱為二線藥物或慢作用抗風濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注;柳氮磺吡啶，從小劑量開始，逐漸遞增，以及羥氯喹、來氟米特、環孢素、金諾芬、白芍總苷等。
(3)云克即锝[99tc]亞甲基二磷酸鹽注射液，是一種非激發狀態的同位素，治療類風濕關節炎緩解癥狀的起效快，不良反應較小。靜脈用藥，10天為一療程。
(4)糖皮質激素激素不作為治療類風濕關節炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：①伴隨類風濕血管炎包括多發性單神經炎、類風濕肺及漿膜炎、虹膜炎等。②過渡治療在重癥類風濕關節炎患者，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控制，應首先減少或緩慢停用激素。③經正規慢作用抗風濕藥治療無效的患者可加用小劑量激素。④局部應用如關節腔內注射可有效緩解關節的炎癥。總原則為短期小劑量(10mg/d以下)應用。
(5)生物制劑目前在類風濕關節炎的治療上，已經有幾種生物制劑被批準上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類風濕關節炎的治療中發揮了重要作用。幾種生物制劑在類風濕關節炎中的應用：①infliximab(英夫利昔單抗)也稱tnf-α嵌合性單克隆抗體，臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風濕關節炎患者用infliximab可取得滿意療效。近年來強調早期應用的效果更好。用法靜點，3mg/kg，分別于0,2,6周注射一次，以后每8周靜注一次，通常使用3～6次為1個療程。需與mtx聯合應用，抑制抗抗體的產生。②etanercept(依那西普)或人重組tnf受體p75和iggfc段的融合蛋白，etanercept及人重組tnf受體p75和iggfc段的融合蛋白治療類風濕關節炎和as療效肯定，耐受性好。目前國內有恩利及益塞普兩種商品劑型。③adalimumab(阿達木單抗)是針對tnf-的全人源化的單克隆抗體，推薦的治療劑量為40mg，每2周1次，皮下注射。④tocilizumab(妥珠單抗)，il-6受體拮抗劑，主要用于中重度ra，對tnf-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4～10mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。⑤抗cd20單抗rituximab(利妥昔單抗)治療類風濕關節炎取得了較滿意的療效。rituximab也可與環磷酰胺或甲氨蝶呤聯合用藥。
(6)植物藥目前，已有多種用于類風濕關節炎的植物藥，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。部分藥物對治療類風濕關節炎具有一定的療效，但作用機制需進一步研究。
4.免疫凈化
類風濕關節炎患者血中常有高滴度自身抗體、大量循環免疫復合物，高免疫球蛋白等，因此，除藥物治療外，可選用免疫凈化療法，可快速去除血漿中的免疫復合物和過高的免疫球蛋白、自身抗體等。如免疫活性淋巴細胞過多，還可采用單個核細胞清除療法，從而改善t，b細胞及巨噬細胞和自然殺傷細胞功能，降低血液黏滯度，以達到改善癥狀的目的，同時提高藥物治療的療效。目前常用的免疫凈化療法包括血漿置換、免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術。被置換的病理性成分可以是淋巴細胞、粒細胞、免疫球蛋白或血漿等。應用此方法時需配合藥物治療。
5.功能鍛煉
必須強調，功能鍛煉是類風濕關節炎患者關節功能得以恢復及維持的重要方法。一般說來，在關節腫痛明顯的急性期，應適當限制關節活動。但是，一旦腫痛改善，應在不增加患者痛苦的前提下進行功能活動。對無明顯關節腫痛，但伴有可逆性關節活動受限者，應鼓勵其進行正規的功能鍛煉。在有條件的醫院，應在風濕病專科及康復專科醫師的指導下進行。
6.外科治療
經內科治療不能控制及嚴重關節功能障礙的類風濕關節炎患者，外科手術是有效的治療手段。外科治療的范圍從腕管綜合征的松解術、肌腱撕裂后修補術至滑膜切除及關節置換術。
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